Print and FAX this form to selected-cigarettes.com at US fax number 1-877-619-5737 Sendet ihr bitte volgende Punkte: ________________________________________________ $ ___________ ________________________________________________ $ ___________ ________________________________________________ $ ___________ ________________________________________________ $ ___________ Total $ ___________ Ich bin damit einverstanden, Transport- und Hilfskosten zu bezahlen * ( ) Absender Name (wie auf der Karte) _______________________________________ Bescha"ftigungsart _____________________________________________ Adresse ______________________________________________________ Stadt ___________________ Staat ________ PLZ ___________________ Land ______________________ Telefon (unbedingt)__________________ Telefax ________________________ Email (unbedingt): ______________ Bezahlung via: ( ) Visa ( ) MasterCard Kreditkartennummer: __________________ bis: _______________ Verifikationsnumer __________________________________ Signatur des Besitzers ______________ Absenden nach: (wenn es sich von obenerwa"hnten unterscheidet) Name ____________________________________________________ Adresse __________________________________________________ Stadt __________________ Staat ________ PLZ _________________ Land ____________ Telefon __________________________________